为引导参保人员选择按病种付费，医保中心确定的原则有：一是参保人员实行按病种付费后，待遇有所提高；二是保障终末期肾病门诊透析等重特大疾病、特殊人群的待遇（个人负担为零）；三是职工医保在职、退休和70岁以上人员报销比例不同；四是居民医保实际报销额占定额收费标准的比例为70%；五是参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制；六是参保患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。选择按病种付费后，职工医保和居民医保参保人员个人自付比例均较正常结算大幅降低。以住院单病种为例，职工个人自付比例约为12%，比正常结算个人自付比例降低9.46%；居民个人自付比例为27%，比正常结算个人自付降低9.55%。

为鼓励医疗机构开展按病种付费工作，医保中心确定的原则有：在医疗机构严格执行临床路径管理，保证医疗质量的基础上，按照“结余归己，超支不补”的原则与医疗机构进行结算；单病种结算费用按月拨付，预留应拨付额的5%作为考核保证金。而正常结算预留考核保证金的比例为8-10%；采取灵活的考核办法，遵循对医疗机构有利原则；从统筹基金住院板块中先预留单病种结算所需基金，再确定各定点医疗机构年住院医疗费用统筹基金总额控制指标。

为有效压降病种结算费用，医疗机构在进行病种申报是要严格按照医保政策、临床路径和诊疗规范，将该病种治疗期间的所有药品、诊疗项目、服务设施、医用耗材等费用明细列举，汇总该病种医疗费用。医保中心在参照该院该病种历史数据基础上，下浮结算价格5%-10%。为避免医疗机构收治选择按病种付费的患者过程中，为增大自身收益，缩减必须的医疗服务。病种结算价格确认后，医保中心将病种路径、治疗方案维护进医保智能监控系统，对医疗服务行为实施监控。

开展按病种付费后，医疗机构按照临床路径收治病人，很好的控制了医疗费用的不合理上涨，从而减少了医保基金支出。同时也切实降低了参保患者的医疗费用，减轻了他们的经济负担。如冠心病（心绞痛）支架（二枚）植入，医疗机构测算价格为6.6万元，按病种付费的结算标准为5万元，开展了例次，总费用减少.8万余元。老年性白内障，不开展按病种付费时的次均住院费用为元，按病种付费后，以最高支付标准（进口晶体）元的结算标准为例，共开展例次，减少医疗费用万余元。董女士因老年白内障做手术，如不按病种付费治疗费用要八九千，自己负担也要超过元，她通过按病种付费的方式就医，医疗费用元，本人只花费了元。徐州医保按病种付费政策推出后，受到广大医疗机构和参保人员的欢迎，截至年底，共开展病种个，结算标准个。按病种付费共计人次，4.亿元，统筹支付4.亿元。其中住院单病种结算人次，3.亿元，统筹支付3.亿元。门诊单病种结算1.68万人次，0.亿元。徐州医保推出的病种数、结算金额、结算人次在全省范围内均居于首位，在全国也属于领先地位。徐州市医保中心的按病种付费工作被省医保中心评定为年、年省医保示范项目。

病种不按病种付费平均费用（元）按病种付费费用（元）非小细胞肺癌化疗冠心病心绞痛支架植入（一个进口支架）.冠心病（心绞痛）支架植入（一个国产支架）.2000冠心病心绞痛支架植入（二个进口支架）73.冠心病心绞痛支架植入（二个国产支架）.老年性白内障小儿支气管肺炎.000翼状胬肉.腹股沟疝.

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